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ET SI NOUS PARLIONS DE LA PRATIQUE TARIFAIRE MAITRISEE DES MEDECINS ?


1. Qu’est-ce que la convention médicale ?

La convention médicale est un accord entre la sécurité sociale, c’est-à-dire tous les régimes obligatoires, et les représentants des médecins libéraux. Elle définit essentiellement les tarifs opposables des différents actes de soins tout en garantissant la liberté de prescription pour les médecins ainsi que la liberté de choix du professionnel pour les patients.

La première convention nationale date de 1971. En échange de tarifs réglementés, les médecins obtiennent le financement de leur assurance maladie et assurance vieillesse (ASV), ainsi qu'un récapitulatif annuel de leurs honoraires pour la déclaration à l'administration fiscale

2. Quels sont les différents secteurs conventionnels ?

A partir de 1980, la convention instaure 3 secteurs :
  • Le secteur 1 pour les professionnels respectant les tarifs conventionnels à qui les caisses financent leurs assurance maladie et assurance vieillesse ;
  • Le secteur 2 pour les médecins qui ont choisi de pratiquer des tarifs différents et qui financent eux-mêmes leurs assurances. Ce secteur 2 a été créé pour faire entrer dans la convention ceux qui ne souhaitaient pas suivre les tarifs opposables ;
  • Le secteur 3 pour les médecins qui exercent hors convention.
En 1997, la convention instaure le médecin « Référent » et initie la télétransmission de feuilles de soins avec la carte Vitale.

En 2005, le médecin « Traitant » remplace le médecin « Référent ». Avec le médecin « Traitant », est mis en place le parcours de soins et les pénalités financières pour le patient en cas de non-respect du parcours.

En 2011, la convention médicale  introduit, à côté de la rémunération à l'acte qui reste le socle de la rémunération de la médecine libérale, une rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP). Le tiers-payant social pour les patients aux faibles revenus est généralisé

3. Qu’est ce que le contrat d’accès aux soins ?

Le contrat d’accès aux soins (CAS) entre en vigueur en 2013. C’est un contrat signé entre un médecin libéral de secteur 2 (pratiquant des dépassements d’honoraires) et l’Assurance maladie. En adhérant à ce contrat, le médecin généraliste ou spécialiste accepte de limiter ses dépassements d’honoraires et de ne pas réduire dans son activité le nombre d’actes médicaux réalisés sans dépassements d’honoraires par rapport à 2012.  Si ces engagements sont respectés, les cotisations sociales de ce médecin sont en partie financées par l'Assurance Maladie sur la part des honoraires réalisés au tarif opposable (sans dépassement).

La loi impose également dans le cadre des contrats complémentaires santé « responsables » une différence de remboursement des dépassements d’honoraires sur les consultations selon qu’elles sont réalisées par un médecin signataire du CAS ou non : les remboursements des consultations avec dépassements, de médecins ayant adhéré au CAS, doivent être au minimum de 20% supérieurs à  ceux de médecins non CAS

4. A quoi fait référence l’Option de Pratique Tarifaire Maitrisée ?

Une nouvelle convention médicale a été signée en 2016 : deux options remplacent depuis début 2017 le contrat d’accès aux soins proposé aux médecins de secteur 2 :
  • l’option Pratique tarifaire Maitrisée (OPTAM)
  • l’option Pratique tarifaire Maitrisée spécifique aux médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique (OPTAM-CO)
Cette option offre aux médecins une prime calculée au prorata de l’activité réalisée à tarif opposable (sans dépassement), à la place de la prise en charge des cotisations sociales.
Avec l’OPTAM, le médecin s’engage à ne pas augmenter son taux de dépassement et à renforcer le taux d’activité à tarif opposable.

L’ensemble des rémunérations forfaitaires est aujourd’hui versée au médecin par l’assurance maladie obligatoire en complément des honoraires remboursables (rémunération médecin traitant, rémunération sur objectifs de santé publique, rémunération forfaitaire pour les astreintes et la régulation, etc.).

A partir de 2018, ces éléments de rémunération forfaitaire perçus par les médecins (forfait médecin traitant, dossier ALD …) seront regroupés sous l’entité « forfait patientèle », financé à hauteur de 2/3 par l’assurance maladie obligatoire et 1/3 par les complémentaires

5. Quels impacts pour les adhérents de la MEMF ?

Pour connaître le niveau de remboursement de vos consultations, nous vous conseillons de suivre les étapes ci-dessous :
  • Vous connecter sur Ameli http://annuairesante.ameli.fr
  • Rechercher le médecin que vous souhaitez consulter
  • Vérifier s’il est signataire CAS, OPTAM ou OPTAM-CO
  • Regarder ses tarifs
  • Lire la suite pour en déduire s’il vous aurez un reste à charge : 
 
Si le médecin que vous consultez exerce en secteur 1, il pratiquera le tarif opposable sans dépassement soit 25 € pour une consultation. Dans ce cas, si vous respectez le parcours de soins, vous serez intégralement remboursé, excepté la franchise de 1€ prélevée par l’assurance maladie obligatoire. C’est-à-dire que l’assurance maladie obligatoire vous remboursera 16€50 (17,50 moins 1€ de franchise) et la MEMF vous remboursera 7,50€.

Si le médecin que vous consultez exerce en  secteur 1 ou 2 et qu’il est signataire CAS ou OPTAM ou OPTAM-CO, il pratiquera très certainement un dépassement, vous serez intégralement remboursé pour une consultation allant jusqu’à 55€, si vous respectez le parcours de soins ; au-delà de ce tarif, vous devrez prendre en charge la différence. C’est-à-dire que l’assurance maladie obligatoire vous remboursera 16€50 (17,50 moins 1€ de franchise) et la MEMF vous remboursera 37,50€ (soit un dépassement plafonné à 120% du tarif conventionné : 25€ x 120% = 30€)

Si le médecin exerce en secteur 2 sans avoir signé le  CAS ou OPTAM ou OPTAM-CO, il pratiquera un dépassement et vous serez intégralement remboursé pour une consultation allant jusqu’à 50€, si vous respectez le parcours de soins ; au-delà vous devrez prendre en charge la différence. C’est-à-dire que l’assurance maladie obligatoire vous remboursera 16€50 (17,50 moins 1€ de franchise) et la MEMF vous remboursera 32,50€ (soit un dépassement plafonné à 100% du tarif conventionné : 25€ x 100% = 25€)

S’il est secteur 3, hors convention, votre remboursement sera limité au tarif d’autorité soit 4€
 
 Dans le prochain numéro, nous vous parlerons des cotisations
 
Françoise GIRAUT



              


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