Et si nous parlions du tiers-Payant généralisé

C’est la possibilité pour le patient de ne pas faire l’avance des frais de soins. Ces frais sont alors payés directement par l’assurance maladie obligatoire (AMO) et l’assurance maladie complémentaire (AMC).

Chez les pharmaciens, le tiers-payant global (sur la part obligatoire et la part complémentaire) est pratiqué depuis de nombreuses années sur les produits remboursables par l’assurance maladie obligatoire.

 

Le tarif d’un acte de soins est basé sur un tarif défini par l’Assurance maladie obligatoire, dit « tarif conventionné » ou « base de remboursement ». Sur ce tarif, l’assurance maladie obligatoire rembourse une partie (par exemple, 70% de la consultation d’un médecin, 60% d’un acte infirmier …). Le reste constitue le « ticket modérateur », pris en charge par l’assurance maladie complémentaire. Certains professionnels de santé pratiquent des dépassements d’honoraires, qui selon les contrats, peuvent être couverts en totalité ou en partie par la complémentaire.
Le tiers-payant peut porter sur la part obligatoire, sur le ticket modérateur et plus rarement sur tout ou partie du dépassement d’honoraire.

Outre la part remboursée par l’AMO, le tarif de l’acte de soins comprend 2 parties susceptibles d’être prises en charge par la complémentaire : le Ticket modérateur, presque systématiquement couvert, et le dépassement d’honoraire.
Le dépassement d’honoraire n’est pas toujours couvert par les contrats des complémentaires. Dans le cadre de la Memf, les dépassements sont pris en charge mais limités à un plafond qui dépend des types d’actes de soins, dans le respect de la réglementation relative aux contrats responsables.
Sur les attestations MEMF que vous avez reçues en ce début janvier 2017, la couverture en Tiers-payant est limitée au « Ticket Modérateur ».
Si votre professionnel pratique des dépassements, il aura 2 possibilités :

• pratiquer du Tiers-payant sur la part obligatoire et le Ticket modérateur et vous demander de payer le dépassement d’honoraire.
• pratiquer du Tiers-payant seulement sur la part obligatoire et vous demander de payer tout le reste (Ticket modérateur et dépassement).

Dans tous les cas, le professionnel utilisera le système de facturation électronique Sesam-Vitale et votre complémentaire recevra les informations exactes de ce vous aurez payé et de ce qui reste à vous rembourser.

Prenons l’exemple d’une consultation de spécialiste à 60€ :

• Le Spécialiste fait du Tiers-Payant sur la part obligatoire et le Ticket modérateur, ce qui représente 25€, et vous demande de payer le dépassement de 35€.
• Le contrat MEMF prévoit de couvrir un dépassement limité à 120% du tarif conventionné, pour un Professionnel signataire du « Contrat d’Accès aux Soins » (CAS), soit 30€, que vous seront remboursés directement sans avoir à fournir une pièce justificative.

Nous vous recommandons toutefois de demander un justificatif de paiement au professionnel de santé, afin de conserver une preuve de votre paiement.
 

Depuis le 1^er janvier 2017, tout patient concerné par la maternité ou une affection de longue durée, peut bénéficier du Tiers-payant chez tous les professionnels de santé sur la part remboursée par l’assurance maladie : 100% du tarif conventionné. Si un professionnel pratique un dépassement, le patient devra payer le dépassement.

Pour les autres patients, il faut attendre le 1^er novembre 2017 pour bénéficier systématiquement du Tiers-payant sur la part remboursée par l’assurance maladie obligatoire. Avant cette date, le professionnel est libre de pratiquer ou non le tiers-payant.
En ce qui concerne la part complémentaire (ticket modérateur et dépassement), le professionnel sera toujours libre de pratiquer ou non le Tiers-payant.

Il faut cependant rappeler que depuis de nombreuses années, les centres de santé mutualistes pratiquent systématiquement le Tiers-payant tant sur la part obligatoire que sur la part complémentaire, sans dépassement d’honoraires.

Depuis ce 1^er janvier 2017, l’assurance maladie obligatoire accepte toute facture en tiers-payant et sait payer tout professionnel de santé pratiquant le tiers-payant sur la part obligatoire.

Depuis le 1er janvier 2017,  les complémentaires acceptent également toute facture en tiers-payant et savent payer tout professionnel de santé pratiquant le tiers-payant sur la part complémentaire, si ce professionnel leur a fourni un RIB. C’est la raison pour laquelle l’ensemble des complémentaires regroupées en association propose depuis le 16 janvier à tout professionnel de s’inscrire et de fournir son RIB sur le site www.tpcomplementaire.fr pour diffuser en une seule opération leur RIB à toutes les complémentaires santé.

Avec le Tiers-payant, les participations forfaitaires et les franchises à votre charge ne peuvent plus être déduites des remboursements de l’assurance maladie obligatoire, puisque le règlement est effectué directement au professionnel de santé. Vous recevrez donc en fin d’année une facture de la part de l’assurance maladie obligatoire, vous demandant de rembourser l’ensemble des franchises dues.

Prenons un exemple : vous avez consulté votre médecin 3 fois dans l’année, et avez acheté 4 boites de médicaments sur prescription. A la fin de l’année, vous recevrez une facture de 5€ correspondant à 3€ pour les consultations et 2€ pour les médicaments.

Pour information, les franchises sont plafonnées annuellement à 50€ pour les consultations et analyses biologiques et 50€ pour les médicaments. Pour plus de détails, connectez-vous sur https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F165

Pour toute question sur le Tiers-payant ou si vous rencontrez des problèmes sur la pratique du Tiers-payant avec un professionnel de santé, n’hésitez pas à nous  contacter à l’adresse memf@mutualite.fr
 

Dans le prochain Numéro, nous ferons un zoom sur les Professionnels signataires du « Contrat d’accès aux Soins » (CAS) ou de l’ « Option Pratique TArifaire Maitrisée » (OPTAM).