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Et si nous parlions du tiers-Payant généralisé


Le tiers-payant, comment le définir ?

Et si nous parlions du tiers-Payant généralisé
C’est la possibilité pour le patient de ne pas faire l’avance des frais de soins. Ces frais sont alors payés directement par l’assurance maladie obligatoire (AMO) et l’assurance maladie complémentaire (AMC).

Chez les pharmaciens, le tiers-payant global (sur la part obligatoire et la part complémentaire) est pratiqué depuis de nombreuses années sur les produits remboursables par l’assurance maladie obligatoire.

 

Sur quoi porte le tiers-payant ?

Et si nous parlions du tiers-Payant généralisé
Le tarif d’un acte de soins est basé sur un tarif défini par l’Assurance maladie obligatoire, dit « tarif conventionné » ou « base de remboursement ». Sur ce tarif, l’assurance maladie obligatoire rembourse une partie (par exemple, 70% de la consultation d’un médecin, 60% d’un acte infirmier …). Le reste constitue le « ticket modérateur », pris en charge par l’assurance maladie complémentaire. Certains professionnels de santé pratiquent des dépassements d’honoraires, qui selon les contrats, peuvent être couverts en totalité ou en partie par la complémentaire.
Le tiers-payant peut porter sur la part obligatoire, sur le ticket modérateur et plus rarement sur tout ou partie du dépassement d’honoraire.

Quid des dépassements ?

Et si nous parlions du tiers-Payant généralisé
Outre la part remboursée par l’AMO, le tarif de l’acte de soins comprend 2 parties susceptibles d’être prises en charge par la complémentaire : le Ticket modérateur, presque systématiquement couvert, et le dépassement d’honoraire.
Le dépassement d’honoraire n’est pas toujours couvert par les contrats des complémentaires. Dans le cadre de la Memf, les dépassements sont pris en charge mais limités à un plafond qui dépend des types d’actes de soins, dans le respect de la réglementation relative aux contrats responsables.
Sur les attestations MEMF que vous avez reçues en ce début janvier 2017, la couverture en Tiers-payant est limitée au « Ticket Modérateur ».
Si votre professionnel pratique des dépassements, il aura 2 possibilités :
  • pratiquer du Tiers-payant sur la part obligatoire et le Ticket modérateur et vous demander de payer le dépassement d’honoraire.
  • pratiquer du Tiers-payant seulement sur la part obligatoire et vous demander de payer tout le reste (Ticket modérateur et dépassement).
Dans tous les cas, le professionnel utilisera le système de facturation électronique Sesam-Vitale et votre complémentaire recevra les informations exactes de ce vous aurez payé et de ce qui reste à vous rembourser.

Prenons l’exemple d’une consultation de spécialiste à 60€ :
  • Le Spécialiste fait du Tiers-Payant sur la part obligatoire et le Ticket modérateur, ce qui représente 25€, et vous demande de payer le dépassement de 35€.
  • Le contrat MEMF prévoit de couvrir un dépassement limité à 120% du tarif conventionné, pour un Professionnel signataire du « Contrat d’Accès aux Soins » (CAS), soit 30€, que vous seront remboursés directement sans avoir à fournir une pièce justificative.
Nous vous recommandons toutefois de demander un justificatif de paiement au professionnel de santé, afin de conserver une preuve de votre paiement.